A manutenção do implante coclear pelo plano de saúde
Em recente Parecer Técnico, a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, observando a RN n° 387/15, que tornou obrigatória a cobertura do IMPLANTE COCLEAR (unilateral ou bilateral, incluindo a prótese externa ligada ao ato cirúrgico), divulgou que os Planos de Saúde devem cobrir, também, toda manutenção após a cirurgia.
Os Implantes Cocleares são definidos como próteses computadorizadas que substituem parcialmente as funções da cóclea (órgão da audição) transformando energia sonora em sinais eletroquímicos e codificando estes sinais de uma maneira significativa ao córtex auditivo.
Visto isso, de acordo com o art. 20, § 2º, da RN nº 387/15, considera-se prótese qualquer material permanente ou transitório que substitua total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido. Já o § 3º, do art. 20, do mesmo normativo, traz a definição de órtese, que é qualquer material permanente ou transitório que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido.
Vale assinalar que, em conformidade com o art. 17, da RN nº 387/15, as taxas, materiais, contrastes, medicamentos, entre outros necessários a execução dos procedimentos e eventos em saúde possuem cobertura obrigatória, desde que estejam regularizados e registrados, e suas indicações constem da bula/manual junto à Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e seus prestadores de serviços de saúde.
Deste modo, as órteses e as próteses cuja colocação exija a realização de procedimento cirúrgico, independentemente de se tratar de materiais de alto custo ou não, têm cobertura obrigatória por aqueles planos de saúde, não se aplicando nestes casos o disposto no art. 10, inciso VII, da Lei nº 9.656/98, o qual permite a exclusão de cobertura de materiais não ligados ao ato cirúrgico.
O art. 22, § 1º, inciso I, da RN nº 387/15, estipula que, cabe ao médico a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais – OPME necessários à execução das intervenções listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
Desta forma, a manutenção posterior à colocação do Implante Coclear apresenta cobertura obrigatória pelas operadoras de planos privados de saúde
Considera-se manutenção posterior tudo que se relaciona com os procedimentos clínicos necessários ao acompanhamento do tratamento, como a consulta/sessão com fonoaudiólogo, exames de mapeamento periódico, desde que estejam contemplados no Rol de Procedimentos em vigor, além dos procedimentos necessários ao bom funcionamento da prótese, como ajuste ou conserto. A troca de baterias, pastilhas desumidificadoras, custeio de suporte técnico mensal, substituição de componentes externo decorrentes da má utilização do equipamento também devem ser cobertos pela operadora, pois fazem parte da manutenção posterior da prótese.
Desta maneira, cabe ao médico assistente a indicação de necessidade de troca do aparelho de implante coclear.
As operadoras estarão obrigadas a cobrir a troca quando esta necessidade estiver relacionada ao não funcionamento adequado do aparelho e quando devidamente atestada pelo médico assistente.
Ademais, nas abordagens de pacientes com implante coclear que possuam plano com segmentação exclusivamente ambulatorial, as consultas, manejos e exames ambulatoriais possuem cobertura obrigatória, desde que estejam listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
Importante salientar que, no caso de “planos antigos” não adaptados (planos contratados até 1/1/1999 e não ajustados à Lei nº 9.656/98, nos termos de seu art. 35), a cobertura ao procedimento em análise somente será devida caso haja previsão nesse sentido no respectivo instrumento contratual.
