A ilegalidade da negativa de procedimentos pelos planos de saúde
Configura prática ilegal e abusiva a negativa de cobertura de procedimentos e/ou serviços, solicitados por médicos, aos beneficiários de planos de saúde.
A negativa, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada em relação à operadora de saúde, rompe o equilíbrio que deve haver entre a prestadora de serviço e o consumidor.
Esta conduta ilegal das operadoras é combatida pelo Código de Defesa do Consumidor, que dispõe, expressamente, serem nulas de pleno direito as cláusulas contratuais que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade e, ainda, as que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor.
O Poder Judiciário já decidiu em muitos casos que esse tipo de cláusula é abusiva, portanto, nula. Neste sentido, é dever da operadora de saúde garantir o atendimento, uma vez que a função do contrato é a de garantir o pagamento das despesas com os procedimentos necessários e indispensáveis à manutenção da saúde do consumidor.
O mesmo raciocínio se aplica nos casos de exclusão de coberturas de contratos novos, caso os procedimentos não constem do rol de coberturas obrigatórias da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Além disso, a Lei dos Planos de Saúde garante aos consumidores contratantes de planos de saúde a cobertura de todas as doenças listadas pela OMS (Organização Mundial de Saúde).
Desta forma, qualquer regulamentação da ANS que exclua procedimentos necessários ao tratamento das doenças listadas pela OMS é ilegal e não deve prevalecer.
Havendo negativa de autorização para realização do procedimento e/ou serviço solicitado por profissional de saúde devidamente habilitado, seja ele credenciado ou não, a operadora deverá informar, por escrito ou meio eletrônico, ao beneficiário, detalhadamente, em linguagem clara e adequada, o motivo da negativa de autorização, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique.
Com tal documento em mãos, o consumidor poderá recorrer ao Poder Judiciário para garantir o direito ao completo custeio de seu tratamento pela operadora.
Na hipótese de a operadora deixar de informar, por escrito, ao beneficiário, os motivos da negativa de autorização do acesso ou cobertura, pagará multa de R$ 30.000,00 (trinta mil reais). A multa por negativa indevida de cobertura em casos de urgência e emergência será de R$ 100.000,00 (cem mil reais).
Súmulas Relacionadas:
Tribunal de Justiça de São Paulo – TJSP
Súmula 90
Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de “home care”, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer.
Súmula 93
A implantação de “stent” é ato inerente à cirurgia cardíaca/vascular, sendo abusiva a negativa de sua cobertura, ainda que o contrato seja anterior à Lei 9.656/98.
Súmula 95
Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.
Súmula 96
Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.
Súmula 97
Não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica.
Súmula 102
Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
Súmula 103
É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98.
Tribunal de Justiça de Pernambuco – TJPE
Súmula 54
É abusiva a negativa de cobertura de próteses e órteses, vinculadas ou consequentes de procedimento cirúrgico, ainda que de cobertura expressamente excluída ou limitada, no contrato de assistência à saúde.
